КОМПАНИЯ
Общество с ограниченной ответственностью
111111, г. Екатеринбург, ул. Бабушкина 18а, тел. (343) 333-33-33.ОАО «Банк» г. Москва
БИК 123456789, К/с 1234567890123467890, Р/с 1234567890123467890

Исх. №_________ от ____________________ в АЦСО-113

ЗАЯВКА 
на проведение аттестации сварочного оборудования потребителя

Наименование организации-потребителя 	ООО «Юрстрой»	
Юридический адрес	111111, г. Екатеринбург, ул. Бабушкина 18а	
Страна	Россия	
ИНН (или иной уникальный регистрационный признак)	7777777777	
Ф.И.О. контактного лица 	Иванов И.И.	
Телефон, факс	+7 (343) 333-33-33	
Электронная почта	stoika@mail.ru	
Сайт	www.stroi.ru 	
 
Дата и номер регистрации заявки в АЦ           	№_____ «_____»___________20___г.	

1. Общие сведения об оборудовании	Дата(ы) выпуска	Зав.№	Дата ввода в эксплуа-тацию	Инвен-тарный номер	
1.1	Марка и шифр сварочного оборудования	CO №1-5	Сварочный выпрямитель, ВД 306 ДК, 
Шифр А3	2014г.	15, 16, 17, 18, 19	2015г.	131,132,133, 134, 135	
1.2	Производитель СО	CO №1-5	ЗАО «Уралтермо»	
1.3	Номер Свидетельства о предыдущей аттестации СО (при наличии)	CO №1-5	НЕТ	
1.4	Сертификат соответствия РФ (при наличии)	CO №1-5	Отсутствует	
1.5	Ф.И.О., должность ответственного лица	CO №1-5	Петров П.П. главный сварщик	
2. Аттестационные требования	
2.1	Вид аттестации		Первичная	
2.2	Способ сварки (наплавки)	CO №1-5	РД	
2.3	Группы технических устройств	CO №1-5	ГО, КО, ПТО, СК, ОХНВП	
2.4	Аттестация с учетом «Положения об аттестации на объектах ПАО «Газпром»»	CO №1-5	ДА	
				
2.5	Номер записи в реестре ПАО «Газпром» (при наличии СО в реестре ПАО «Газпром»)	CO №1-5	№ 1.13 от 18.01.2017г.	
2.6	Аттестация с учетом РД-03.120.10-КТН-007-16	CO №1-5	НЕТ   	
2.7	Номер записи Реестра ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)	CO №1-5	НЕТ	
2.8	Номер и дата ТУ в Реестре ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)	CO №1-5	НЕТ	
2.9	Условия эксплуатации СО	CO №1-5	Открытые и закрытые помещения	

Приложения: 
1. Техническая документация на СО. 
2. Документ от производителя или его официального представителя, подтверждающий соответствие аттестуемого сварочного оборудования сведениям, указанным в Реестре ПАО «Газпром» и/или Реестре ОВП (прилагается при аттестации СО с учетом требований «Положения об аттестации … на объектах ПАО «Газпром» и/или РД-03.120.10-КТН-007-16, включенных в реестр ПАО «Газпром» и/или реестр ОВП). 

Генеральный директор				И.И. Иванов	
(Должность руководителя организации-уполномоченного представителя)
                                                  МП		(подпись)		(И.О. Фамилия)