КОМПАНИЯ
Общество с ограниченной ответственностью
111111, г. Екатеринбург, ул. Бабушкина 18а, тел. (343) 333-33-33.ОАО «Банк» г. Москва
БИК 123456789, К/с 1234567890123467890, Р/с 1234567890123467890

Исх. №_________ от ____________________ в АЦСО-113

ЗАЯВКА 
на проведение аттестации сварочного оборудования производителя

Наименование организации-производителя   	  АО "Уралтермо"		
Юридический адрес	  111111, г. Екатеринбург, ул. Бабушкина 18а		
Страна	  Россия		
ИНН (или иной уникальный регистрационный признак)	 7777777777		
Ф.И.О. контактного лица 	  Иванов И.И.		
Телефон, факс	  (343) 333-33-33.		
Электронная почта	  uraltermo@mail.ru		
Сайт	  www.uraltermo.ru		

Дата и номер регистрации заявки в АЦ           	№_____ «_____»___________20___г.	

1. Общие сведения об оборудовании	Дата(ы) выпуска	Заводские номера	Объем партии (количество единиц)	
1.1	Марка и шифр сварочного оборудования	ВДУ-506МТ У3	2016	590, 591, 592	3	
1.2	Номер Свидетельства о предыдущей аттестации СО (при наличии)	
НЕТ	
1.3	Сертификат соответствия РФ	ТС № RU Д-CN.OM02.B.04669	
2. Аттестационные требования	
2.1	Вид аттестации	Первичная	
2.2	Способ сварки (наплавки)	РД	
2.3	Нормативные документы на сварочное оборудование (ГОСТ, ОСТ, ТУ и др.)	
TУ 3441-017-16516326-2003	
2.4	Группы технических устройств	ГО, КО, НГДО	
2.5	Аттестация с учетом «Положения об аттестации …. на объектах ПАО «Газпром»»	ДА   	
2.6 	Номер записи в реестре ПАО «Газпром» (при наличии СО в реестре ПАО «Газпром»)	 № 1.2 от 18.01.2017г.	
2.7	Аттестация с учетом РД-03.120.10-КТН-007-16	нет     	
2.8	Номер записи Реестра ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)	нет	
2.9	Номер и дата ТУ в Реестре ОВП ПАО «Транснефть» (при наличии СО в реестре ОВП)	нет	

Приложения: 
1. Техническая документация на СО. 
2. Сертификат соответствия (при наличии). 
3. Грузовая таможенная декларация (для СО иностранных производителей). 
4. Документ от производителя или его официального представителя, подтверждающий соответствие аттестуемого сварочного оборудования сведениям, указанным в Реестре ПАО «Газпром» и/или Реестре ОВП (прилагается при аттестации СО с учетом требований «Положения об аттестации … на объектах ПАО «Газпром» и/или РД-03.120.10-КТН-007-16, включенных в реестр ПАО «Газпром» и/или реестр ОВП). 
5. Технические условия, паспорт и руководство по эксплуатации для СО (прилагается при аттестации СО с учетом требований РД-03.120.10-КТН-007-16), для включения в реестр ОВП).

Наименование организации уполномоченной -производителя 	ООО «Сварка»	
Юридический адрес	180000, г. Москва, ул. 14-я Парковая, 555	
ИНН 	7777777777	
Ф.И.О. контактного лица 	Семакин И.И.	
Телефон, факс	+7 (495) 666-66-66	
Электронная почта	svarkas@mail.ru	
Сайт	www.svarka0101.ru	
Регистрационный номер в Реестре НАКС	77-СО-2017	
Доверенность организации-производителя (номер, дата)	71 AA 06666666, 30.06.2017г.	

Генеральный директор				И.И. Иванов	
(Должность руководителя организации-уполномоченного представителя)
                                                  МП		(подпись)		(И.О. Фамилия)